First slide

Що треба знати укладаючи договір ДМС

Пропонуємо ознайомитись з деякими страховими термінами, базовими видами медичних послуг, які формують опції програм ДМС та коротко з принципами формування страхових продуктів.

Страховий випадок – Звернення Застрахованої особи під час дії договору страхування до медичного закладу внаслідок гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми, отруєння та інших наслідків нещасного випадку, при якому (зверненні) Застрахованій особі було встановлено відповідний діагноз, а також призначене та проведене обстеження та лікування на умовах обраної програми добровільного медичного страхування.

У поняття страховий випадок можуть бути включені ведення вагітності, пологи, окремі профілактичні заходи з відповідним уведенням цих опцій у програми страхування.

Страховий випадок – Звернення Застрахованої особи під час дії договору страхування до медичного закладу внаслідок гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми, отруєння та інших наслідків нещасного випадку, при якому (зверненні) Застрахованій особі було встановлено відповідний діагноз, а також призначене та проведене обстеження та лікування на умовах обраної програми добровільного медичного страхування.

Умовами страхування передбачено:

  • обслуговування застрахованих осіб в базових медичних закладах,
  • відшкодування витрат застрахованих осіб на придбання медикаментів та виробів медичного призначення та оплату діагностичного обстеження в не базових медичних закладах.

Базовий медичний заклад – лікувально-профілактична установа, яка має з ТДВ СК «Нафтагазстрах» договір про надання медичної допомоги/медичних послуг її застрахованим особам.

Франшиза - частка страхового відшкодування, яка не покривається Страховиком і оплачується застрахованою особою самостійно.

Ліміт (ліміт відповідальності/страхова сума за окремим страховим випадком) – максимальна оплачувана страхова сума по окремому страховому випадку, опції, послуги.

Сума страхового платежу - розраховується згідно наповнення програми страхування, а також класу клінік де пропонується обслуговування опцій, передбачених умовами програми страхування. Кожен клієнт може обрати опції з тих, що пропонуються а також ті клініки, у яких бажає обслуговуватися і йому буде розрахована сума страхового платежу. При цьому враховується кількість осіб, що страхується, умови їх праці, дислокація – згідно цих параметрів коректується сума страхового платежу.

Клас клінік – визначається страховиком самостійно на основі вартості цін клінік на медичні послуги. Клас клінік не є обов’язковим гарантом якості медичних послуг.

Ми пропонуємо наступну класифікацію клінік:

  • Клас 5 приватні брендові клініки – це клініки, які мають відомий бренд, надають широкий спектр медичних послуг і визначаються високою вартістю медичних послуг.
  • Клас 4приватні клініки з помірною вартістю медичних послуг – це багатопрофільні клініки, або клініки одного профілю, які мають нижчу вартість медичних послуг ніж у клінік першої групи.
  • Клас 3приватні клініки з низькою вартістю медичних послуг – це невеликі клініки, як правило терапевтичного профілю, які мають порівняно низькі ціни на медичні послуги.
  • Клас 2відомчі клініки – це клініки, які належать певному відомству (наприклад, військові шпиталі, шпиталі МВС та СБУ, залізничні лікарні). Це багатопрофільні клініки, які мають відносно невисоку вартість медичних послуг. Окремі відомчі клініки за рівнем вартості медичних послуг можуть бути віднесені Страховиком до класу 3 або 4.
  • Клас 1державні (комунальні) клініки – багатопрофільні клініки, які мають низьку вартість медичних послуг.